RICHIESTA INCARICO DI MISSIONE 
 
IL SOTTOSCRITTO (COGNOME E NOME) __________________________________________________ 
MATRICOLA _______________________ QUALIFICA ________________________________________ 
IN SERVIZIO PRESSO ___________________________________________________________________ 
CHIEDE L’AUTORIZZAZIONE A SVOLGERE 
LA MISSIONE A ________________________________________________________________________ 
DAL ____________________________________ AL ___________________________________________ 
OGGETTO DELLA MISSIONE _____________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 

       

 

LA SPESA GRAVERÀ SU     □  FONDI INTERNI (FFO)     □   FONDI ESTERNI (PRIVATI o UE) 
VOCE COAN ____________________________ PROGETTO ___________________________________ 
 
MEZZI ORDINARI DI VIAGGIO 
□ TRENO 	□ AEREO 	□ NAVE 	□AUTO DI 	□ ALTRI MEZZI 
	SERVIZIO 	ORDINARI 
 
MEZZI STRAORDINARI DI VIAGGIO E DI TRASPORTO 
Il sottoscritto chiede l’autorizzazione all’uso di uno dei seguenti mezzi straordinari: 
□ TAXI 	□  MEZZO PROPRIO 	□  MEZZO A NOLEGGIO 
 
Il sottoscritto dichiara che l’utilizzo del mezzo straordinario è giustificato da una delle seguenti condizioni: 
 Condizione 	Possibile solo per: 	
convenienza economica: la spesa globale da sostenere (spese di viaggio, di vitto e/o pernottamento, costo orario del personale eccedente il normale orario □ di lavoro giornaliero ecc.) per l’uso del mezzo ordinario è superiore a quella derivante dall’uso del mezzo straordinario. (Ai fini dell’accertamento della condizione di convenienza economica, è obbligatorio redigere tabella di comparazione delle spese di viaggio). 	 	MEZZO PROPRIO 	MEZZO A NOLEGGIO 	
□ il luogo della missione non è servito da ferrovia o il servizio ferroviario è particolarmente disagiato e non vi sono altri mezzi ordinari di linea; 	TAXI 	MEZZO PROPRIO 	 	
□ necessità di trasportare materiali o strumenti delicati e/o ingombranti indispensabili per il disimpegno del servizio; 	TAXI 	MEZZO PROPRIO 	 	
□ incompatibilità degli orari dei mezzi ordinari con le esigenze della missione; 	TAXI 	MEZZO PROPRIO 	 	
□ sciopero dei mezzi ordinari; 	TAXI 	MEZZO PROPRIO 	 	
□ per motivi di sicurezza in paesi esteri in cui la situazione è notoriamente rischiosa. 	TAXI 	 	 	
 
In caso di utilizzo del mezzo proprio, il sottoscritto, sotto la propria responsabilità dichiara: 
ü Di sollevare l’Amministrazione da ogni responsabilità diretta e indiretta derivante dall’uso del mezzo proprio e che il mezzo di trasporto è stato regolarmente sottoposto a revisione. Il sottoscritto comunica, a tal proposito, i seguenti elementi: 
1)	Tipo autovettura: ____________________; 
2)	Patente di guida in corso di validità n. ___________________________, categoria _______, rilasciata il __________, da _________________________________________________; 
3)	Polizza assicurativa nr. _________________ Compagnia assicurativa__________________________ 
 
□ MISSIONE AL SEGUITO DI____________________________QUALIFICA_________________________ 
(personale in missione al seguito di dipendenti di grado più elevato – art. 9 del Regolamento)  
 
MISSIONI ALL’ESTERO 
Il sottoscritto opta per la seguente modalità di rimborso spese: 
□ RIMBORSO ANALITICO (con presentazione dei documenti di spesa in originale) – art. 19 del Regolamento 

       

 

□ TRATTAMENTO ALTERNATIVO – art. 20 del Regolamento 
 
	Data 	 	Il richiedente 
 
__________________________ 	 	___________________________ 

 

 	 	 	 	 	 	 	 	 	  	 	 	 	       	 	 	 	 	 
         										Visto, si autorizza 
 
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