DOMANDA RIMBORSO MISSIONE

Il/La sottoscritto/a Sig./Dott./Prof. ___________________________________________________,
nato/a a _______________________________________________ il _______________________,
residente in ______________________________ alla via _________________________________,

C H I E D E
il rimborso delle spese sostenute per la missione a _______________________________________
presso __________________________________________________________________________
dal ____________________ alle ore __________ al ____________________ alle ore __________
per _____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.

ALLEGATI
Il/La sottoscritto/a allega i seguenti documenti:
Incarico di missione;
Attestato di partecipazione al corso/convegno/congresso/seminario o relativa autocertificazione;
Eventuale autorizzazione all’uso del mezzo proprio;
Eventuale autorizzazione all’uso del taxi;
n.______ biglietti di viaggio;
n.______ carte d’imbarco;
n.______ biglietti da/per l’aeroporto;
n.______ biglietti di mezzi di trasporto urbano;
n.______ ricevute di taxi;
n.______ ricevute di pedaggi autostradali;
n.______ fatture o ricevute fiscali relative all’alloggio;
n.______ fatture, ricevute fiscali o scontrini fiscali relative ai pasti;
n.______ fatture o ricevute fiscali relative all’iscrizione al corso/convegno/congresso/seminario;
n.______ fatture o ricevute fiscali relative ad altre spese (specificare _________________).

DICHIARAZIONI
Il/La sottoscritto/a dichiara di aver percorso l’itinerario indicato in tabella:
	Andata	Ritorno	
Località di partenza			
Data di partenza			
Ora di partenza			
Eventuale tappa intermedia			
Data dell’eventuale tappa intermedia			
Ora dell’eventuale tappa intermedia			
Località di arrivo 			
Data di arrivo			
Ora di arrivo 			
Mezzo di trasporto			

La spesa graverà sui fondi ____________________________________________________. Il/La sottoscritto/a ha ricevuto un’anticipazione di €________________________________.

DATA 			                                FIRMA DI CHI HA COMPIUTO LA MISSIONE ________________ 		                 __________________________________________

IL TITOLARE DEI FONDI 		                       IL DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO _______________________			          __________________________________